介護保険と医療保険の違いと適用される保険を知ろう！併用ケースも

• 要介護認定を受けている場合、病院でのリハビリ費用は介護保険が適用されるのだろうか？
• 介護保険と医療保険の両方が使えるが、両者の使い分けはどうなっているの？

などと疑問に思っていませんか。

このような疑問は、介護保険と医療保険の違いを理解すれば解決できます。

介護保険と医療保険は、利用する方の年齢や条件によって適用される保険が決まってきます。ご自身で適用する保険を選択することはできません。

なお、いずれの保険も公的制度と民間のものがありますが、この記事では公的な保険についてのみ説明していきます。

この記事では

• 介護保険と医療保険の概要
• 介護保険と医療保険の違い
• 優先して適用される保険
• 併用可能なケース

について分かりやすくご説明します。

この記事を読めば、介護保険と医療保険の違いが分かり、使い分けることができます。

※当該記事に関する個別のお問い合わせは受け付けておりません。また、記事中の触れられている法的見解についての責任は一切負いかねます。所管の自治体窓口または弁護士などの専門家にご相談ください。「そよ風」のサービスに関してのお問い合わせや不明点は、お問い合わせフォームより受け付けております。

１．介護保険と医療保険の概要

まずは介護保険と医療保険の基本情報を知っておきましょう。

１－１　介護保険とは介護が必要な方の介護保険サービスの利用費用を補う保険

介護保険とは介護が必要な方が、介護保険サービスを利用する際などに介護費用の一部が給付される保険です。
40歳になった月から自動的に介護保険に加入し、毎月介護保険料を支払います。

介護保険サービスの提供を受けられる被保険者は40歳以上であり、

• 第１号被保険者（65歳以上の方）
• 第２号被保険者（40歳以上65歳未満の方）

に分類されます。

さらにサービスの利用対象には条件があります。

• 第１号被保険者のうち、要介護認定を受けた方
• 第２号被保険者のうち、指定の特定疾病(※)により要介護認定を受けた方

１－２　医療保険とは病院代などの医療費を補う、すべての方が利用できる保険

医療保険とは病気や怪我をした際に医療費の一部を給付する保険です。医療機関等にかかった際に窓口で支払う自己負担額がその診療にかかる医療費の１～３割となります。

被保険者が保険の給付として医療サービスを受ける仕組みになっています。

加入する健康保険の種類は年齢や所属によって異なっていますが、介護保険とは違い、日本の医療保険は国民皆保険制度を採用しているため、年齢に関係なく全ての方が被保険者になり、全ての方が利用できます。

（参考リンク：厚生労働省HP「我が国の医療保険について」）

２．介護保険、医療保険の３つの違い

前章で説明した通り、両者の保険は給付する目的が異なっています。より分かりやすくするため、この章では両者の主な違いを取り上げてそれぞれ見ていきましょう。

２－１　被保険者

それぞれの保険の被保険者は第１章で説明した通り、異なっています。

医療保険は加入している方だけではなく、その家族も被保険者となりますので全ての方が利用できます。

被保険者について、医療保険と異なる介護保険の特徴として

• 加入できる年齢が決められていること
• サービスを受けられる対象に条件が設けられていること

にあると言えるでしょう。

２－２　自己負担割合の判定

サービスを受ける際に利用者が支払う自己負担割合もそれぞれの保険で異なっています。 まず医療保険の自己負担割合を見てみましょう。

（出典：厚生労働省「医療費の一部負担（自己負担）割合について」）

70歳までは年齢に応じて、70歳以上は年齢と所得に応じて自己負担割合が変わってきます。６歳以上70歳未満の方は３割負担なので、年齢だけでみると多くの方が３割負担であることが分かります。

なお、2022年10月（予定）から一定の所得がある75歳以上の負担割合を１割から２割にする医療制度改革関連法が成立していますので、今後も時代に合わせて変わっていくことが見込まれます。

（参考：厚生労働省「(参考資料)後期高齢者の窓口負担割合の在り方について」）

次に介護保険の自己負担割合です。40歳以上65歳未満の方は所得に関わらず１割負担ですが、第１被保険者にあたる65歳以上の方は前年度の所得に応じて自己負担割合が変わってきます。以下のフロー図で確認してみてください。

（出典：厚生労働省「2014年介護保険法改正、2017年介護保険法改正」を基に作成）

65歳以上の中でも所得金額や世帯構成によって３段階に分かれています。
医療保険と比較すると判定が複雑で難しいと感じたかもしれません。対象の方は毎年自治体から送付される介護保険負担割合証で確認できますが、実際にどのような根拠から判定がされていて、自分はどこに該当しているのか把握しておくようにしましょう。

いずれの保険も自己負担割合は１割～３割であり、年齢や所得金額によって変わってきます。似ているので混乱しやすいですが、判定基準が異なっていることを理解しておきましょう。

なお、本章に記載の内容はいずれも2021年12月時点のものです。

２－３　利用できる限度額

次に利用できる限度額について違いを見てみます。医療保険には月々利用できる金額に限度額はありません。１ヶ月の医療費の負担が高額になった場合には、その超えた分の払い戻しを受けることができる制度「高額療養費制度」が設けられています。

※高額療養費制度については厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をご確認ください。

一方、介護保険は支給限度基準額といって、介護保険サービスを月々利用できる限度額が要介護度に応じて決まっています。
支給限度額が設けられているものは

• 居宅サービス（訪問介護・訪問看護、デイサービス、ショートステイなど）
• 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能型居宅介護支援など）
• 特定福祉用具の購入
• 住宅改修費

になります。

基本的には限度額の範囲内で希望するサービスを組み合わせて利用します。支給限度額を超えてサービスを利用することもできますが、その分は全額自己負担となります。

また、ショートステイなど通所型の介護保険施設を利用した場合にかかる居住費、食費、日常生活費は介護保険の枠外になり、全額自己負担することになります。

以上、介護保険と医療保険の主な違いを見てきました。保険は難しいと思っていた方も両者の違いを見ると、似ている部分もあるけれど、全く異なるものということがよく分かっていただけたのではないでしょうか。ご自身の生活にかかわる必要な知識として、頭に入れておきましょう。

３．サービス利用時に適用される保険は決まっている

両者の保険の違いを理解した後は介護保険、医療保険のどちらが適用されるのか見てみましょう。基本的に要介護認定をされているかにより、適用される保険は決まってきます。

判断に迷いやすいサービスである訪問看護と訪問リハビリテーションについて、それぞれ解説します。

３－１　訪問看護は年齢や条件により適用される保険が変わる

訪問看護は看護師等が自宅に訪問して自宅で療養生活を送っている方へ病状の悪化防止や回復のために、療養生活の相談・支援から服薬管理、点滴や注射などの医療処置、リハビリテーション、家族への介護支援などを行うものです。利用には医師による指示書が必要になります。

訪問看護は介護保険と医療保険の同時適用はできません。いずれかの保険が適用になり、適用される保険によって利用できる回数が異なります。 適用になる保険、利用できる回数は以下の通りです。

（出典：厚生労働省HP「訪問看護のしくみ」を基に作成）

上図の通り、原則として要介護認定を受けている方は介護保険が優先して適用されます。

ただし、厚生労働大臣が定める特定の疾病等の条件にあたる方は要介護認定を受けていても医療保険が適用になります。

なお、※１にある別表７と呼ばれる厚生労働省が定める疾病等は１－１で説明した「特定疾病」と似ていますが、別物になります。

介護保険が適用される場合、回数制限はありませんが、ケアマネジャーが作成したケアプランを基に利用することになります。

利用回数が異なってきますので、フロー図をもとにご自身がどちらの保険が適用になるか確認してみてください。

３－２　訪問リハビリテーションは介護保険が原則、適用外の方は医療保険

続いて訪問リハビリテーションについて見てみましょう。訪問リハビリテーションとは理学療法士や作業療法士・言語聴覚士などのリハビリ専門の方が患者の心身機能の回復やADL（日常生活動作）の向上、生活機能やQOL（生活の質）等の向上を図るために機能訓練だけではなく、日常生活への指導や言語機能、嚥下機能の訓練などをご自宅で行うことです。

（要支援1、要支援2の方は介護予防訪問リハビリテーションのサービスが受けられます）

訪問リハビリにおいて、介護保険と医療保険の同時適用はできません。どちらの保険が適用されるかは以下の通りです。

訪問リハビリテーションも原則、要介護認定を受けている方は介護保険、受けていない方は医療保険となっているため、分かりやすくなっています。

なお、介護保険、医療保険それぞれのリハビリテーションは目的が異なります。医療保険でのリハビリは病気や怪我を治療し回復させるためのものであり、疾患別にリハビリの種類が異なってきます。例外はありますが、リハビリの種類ごとに日数制限が設けられています。

一方で、介護保険でのリハビリは要介護認定を受けている方が受けられ、機能維持を目的としているため、月々利用できる上限額はありますが、期間に制限はなく長期的に利用できます。

ここで紹介した以外にもいずれの保険適用になるか迷いやすいものとして、医療機関へ通って行う外来リハビリや薬剤師がご自宅に訪問して医師の指示を基に服薬管理や支援などを行うサービスなどがあります。

第３章の冒頭でもお伝えしましたように、原則、要介護認定の有無や該当のサービスを利用する目的によって、いずれの保険が適用されるか決まることがご理解いただけたでしょう。

４．併用できるケース３つ

前章でご説明の通り、介護保険と医療保険は併用できません。同時併用はできませんが、以下の事例のように別々の事情であれば併用できる場合があります。

利用する時期が異なる場合

同じ診断名で両方の保険適用は原則できませんが、利用する月が変わると認められることがあります。

別の診断名を受けた場合

別の診断名を受けて必要と認められる場合はそれぞれの保険が適用になります。例えば介護保険でリハビリを受けている方が別の疾病と診断され医療保険でもリハビリが必要と判断されたといった場合です。

特定の難病に該当する場合

末期がんのように特定の難病に該当する場合は例外的に両方の保険適用が認められています。
※特定の難病とは、厚労省が定める特掲診療科の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等（前章に記載の通り）または急性増悪等で治療を要する方のことです。

以上、併用できるケースをご紹介しましたが、単純な併用ではなくそもそも異なる理由による保険適用であることが分かるでしょう。冒頭で説明したそれぞれの保険の概要を思い返していただくと、そもそもの保険の目的が異なっているため、紹介したケースでは両方の保険が適用できるという意味が理解いただけるでしょう。

５．さいごに

いかがでしたでしょうか。

介護保険、医療保険の違いについて理解できれば難しく考える必要はありません。

介護保険は要介護認定を受けている方が利用できるものであり、例外はありますが、原則介護保険が優先して適用されます。

医療保険は要介護認定を受けていない方は医療保険が適用されますが、要介護認定を受けている方も利用できる保険です。

記事を読んで保険について難しいと感じていた方の理解が少しでも深まれば幸いです。

※当該記事に関する個別のお問い合わせは受け付けておりません。また、記事中の触れられている法的見解についての責任は一切負いかねます。所管の自治体窓口または弁護士などの専門家にご相談ください。「そよ風」のサービスに関してのお問い合わせや不明点は、お問い合わせフォームより受け付けております。